Melasma o Cloasma

Il melasma o cloasma è una comune iperpigmentazione acquisita a causa sconosciuta, localizzata al viso e al collo, più comune nelle donne tra i 20 e i 40 anni di fototipo scuro (può comunque colpire anche i fototipi chiari), legato a una predisposizione genetica e scatenato dall’esposizione solare e alterazioni ormonali (come l’uso di contraccettivi orali e la gravidanza).


Fattori predisponenti e scatenanti il cloasma:

- FATTORI GENETICI
La familiarità del cloasma è molto frequente, infatti oltre il 50% dei pazienti affetti da cloasma ha un familiare che soffre dello stesso inestetismo.

ESPOSIZIONE SOLARE
Le radiazioni elettromagnetiche che causano il cloasma sono quelle radiazioni facenti parte dello spettro degli UV (ultravioletti) e della luce visibile.

- ALTERAZIONI ORMONALI
Le alterazioni ormonali giocano un ruolo molto importante nella patogenesi del cloasma, come si evidenzia dall'aumento della prevalenza del cloasma in gravidanza, con l'uso di contraccettivi orali e di altre terapie ormonali.
E' stata studiata a lungo la possibile associazione del cloasma con le malattie della tiroide, tuttavia non è stata mai trovata una maggior incidenza di tireopatie nei pazienti con cloasma, rispetto alla popolazione generale.

E’ un’iperpigmentazione a distribuzione irregolare alla fronte, tempie, guance e labbro superiore, che inizialmente si manifesta con piccole macchie che nel tempo tendono a ingrandirsi e a fondersi tra loro, assumendo l’aspetto di una maschera.

Quando compare in gravidanza solitamente si manifesta nell’ultimo trimestre (quando aumentano i livelli ormonali) e si riduce dopo il parto, generalmente senza regredire completamente per mesi o anni e per questo motivo viene anche definita maschera gravidica.

Il colore varia nelle differenti tonalità del marrone, tendendo a scurirsi con l’esposizione ai raggi solari ed a schiarirsi durante l’inverno.

Si tratta di una forma di iperpigmentazione che riveste esclusivamente un problema cosmetico, mai associato ad altre condizioni patologiche.


Il melasma cloasma è un inestetismo che può essere causa di angoscia in chi ne è affetto.

L’esame con luce di Wood serve a identificare la profondità del pigmento all’interno degli strati della cute ed a distinguere il tipo di melasma, fondamentale nella scelta delle opzioni di trattamento.


Esame del melasma con LUCE DI WOOD:

Il melasma viene analizzato con la lampada di Wood, che emette raggi UV (radiazioni elettromegnetiche nella gamma degli ultravioletti UV-A). A seconda della localizzazione del pigmento del melasma (epidermico oppure dermico) questo assume una differente colorazione e ciò è molto utile a scopo terapeutico e prognostico (cioè per prevedere i possibili risultati terapeutici).

Infatti il melasma dermico, caratterizzato da un pigmento depositato negli strati più profondi della cute, è notoriamente meno responsivo alle terapie rispetto al melasma epidermico.

La gestione terapeutica del melasma può essere molto difficoltosa a causa della natura refrattaria e ricorrente di questa discromia. E’ noto che le associazioni terapeutiche siano generalmente più efficaci rispetto alle monoterapie.

Il trattamento del melasma:

Il trattamento del melasma prevede l’uso di schermanti solari (spf >30), la sospensione o sostituzione dell’eventuale contraccettivo, l’evitare l’uso di sostanze profumate e farmaci fotosensibilizzanti, l’uso di topici schiarenti, l’uso di peeling chimici, il microneedling, il laser e/o IPL.

I trattamenti a base di laser e luce non sono tuttavia scevri da rischi, in quanto in particolare i laser ablativi tendono a causare un iperpigmentazione postinfiammatoria reattiva al trattamento stesso (iperpigmentazione conseguente all’azione di fattori esogeni sulla cute), talvolta responsabile di un aggravamento dell’inestetismo.

I TOPICI SCHIARENTI
Gli agenti depigmentanti

La melanina gioca un ruolo importante nel proteggere la cute dagli effetti nocivi dei raggi UV, ma l'accumulo abnorme di questo pigmento può rappresentare un problema estetico di non facile soluzione e con un grosso impatto sulla qualità di vita.

Il mercato cosmetico e dermatologico dei prodotti schiarenti è in continua espansione ed ogni anno fanno la loro comparsa sul mercato formulazioni nuove, accompagnate da slogan pubblicitari che promettono la rapida scomparsa delle macchie.

I principi attivi che dimostrano in vitro un'azione depigmentante sono numerosissimi; tuttavia, solo alcuni di questi sono in grado di riprodurre in vivo lo stesso effetto schiarente. Inoltre, solo pochissime delle formulazioni destinate al mercato della dermo-cosmesi sono immesse in commercio sulla base di trials clinici che ne dimostrano l'efficacia e la tollerabilità sull'uomo.
E' necessario, quindi, avere bene in mente e spiegare al paziente, al di là degli slogan pubblicitari, quali siano concretamente i risultati possibili con un trattamento cosmetico e quali possano essere quelli conseguibili con un trattamento farmacologico.

Il trattamento cosmetico, infatti, non può essere considerato una alternativa al trattamento medico (farmacologico), in quanto assolutamente inferiore in termini di efficacia; può, tuttavia, essere utilizzato in combinazione con quello medico, per migliorarne e prolungarne l'effetto.

I prodotti depigmentanti contengono sostanze funzionali, con meccanismi d'azione differenti, spesso utilizzate in combinazione tra loro. 

IDROCHINONE
L'azione depigmentante efficace di questa molecola, ha reso l'idrochinone molto popolare in tutto il mondo, ma soprattutto in quei paesi come l'Africa, l'India, la Cina ed il Giappone, in cui il colore della pelle riveste una valenza socio-culturale importante e dove una pelle chiara è ancora associata ad una condizione di privilegio sociale. 

L'efficace azione depigmentante dell'idrochinone si associa, tuttavia, ad una tossicità locale non trascurabile, che negli ultimi anni ha sollevato non poche preoccupazioni circa la sicurezza di questa molecola. Oltre ai frequenti fenomeni di tipo irritativo o allergico, il forte danno ossidativo melanocitario indotto dall'idrochinone può generare la perdita irreversibile di melanociti, con un'azione schiarente permanente (ipo o amelanosi). In aggiunta, l'idrochinone può essere responsabile di ocronosi esogena, colorazione bruno-grigiastra dell'area trattata, soprattutto nelle popolazioni (Africa, India) in cui questa molecola si utilizza ad alte concentrazioni (> 3%) e per lunghi periodi di tempo (> 1 anno)

In paesi come l'Africa, dove i prodotti depigmentanti a base di idrochinone sono liberamente acquistabili, anche ad alte concentrazioni (> 8%) e sono utilizzati per lunghi periodi di tempo e su vaste regioni corporee, allo scopo di ottenere una pelle più chiara, le popolazioni sono esposte ad un più alto rischio di effetti collaterali.

Per tutti questi motivi, la Comunità Europea (24th Dir 2000/6/EC) nel 2001 ha bandito l'idrochinone da tutte le formulazioni depigmentanti di uso cosmetico, limitandone l'impiego come schiarente cutaneo solo ai prodotti da prescrizione medica, ponendo così fine all'epoca d'oro di questa molecola.

ARBUTINA
L'arbutina
(idrochinone-β-D-Glucopiranoside), derivato naturale dell'idrochinone, è ancora molto usata nei prodotti schiarenti, grazie alla sua spiccata azione inibitoria sulla tirosinasi e, soprattutto, grazie alla sua minore tossicità melanocitaria. Rispetto alla sua molecola madre (idrochinone) sembrerebbe esercitare, tuttavia, un'azione depigmentante più debole. Un nuovo derivato sintetico dell'arbutina, desossiarbutina, dotato di una più efficace azione schiarente, è stato sviluppato con buoni risultati clinici. In combinazione con arbutina e desossiarbutina, è spesso utilizzato un altro inibitore della tirosinasi, l'aloesina, glicoproteina di basso peso molecolare ottenuta dall'aloe vera.

ACIDO AZELAICO
L'acido azelaico, acido dicarbossilico naturale, derivato dal Pitirosporum ovale. L'acido azelaico al 20%, indicato nel trattamento dell'acne, può essere utilizzato come depigmentante nel trattamento del melasma, con risultati paragonabili a quelli dell'idrochinone a bassa concentrazione. L'associazione con sostanze ad azione esfoliante, come acido glicolico 15% o tretinoina 0.05%-0.1%, ne potenzia l'effetto schiarente. Una dermatite irritativa di grado lieve è l'unico possibile effetto collaterale.

ACIDO COGICO
Tra gli inibitori della tirosinasi, uno dei più impiegati in ambito cosmetico e farmacologico è l'acido cogico, metabolita idrofilico di origine fungina (Aspergillus, Acetobacter, Penicillium), che agisce chelando gli atomi di rame sul sito attivo dell'enzima. Disponibile nei prodotti cosmetici alla concentrazione del 2%, ha tuttavia il difetto di essere molto irritante.

ACIDO ASCORBICO
L'acido ascorbico, noto anche come vitamina C, deve le sue tanto propagandate proprietà schiarenti all'azione inibitoria sulla tirosinasi, per chelazione degli ioni rame sul sito attivo dell'enzima. Tuttavia, l'acido ascorbico è per definizione molto instabile, rendendo la preparazione di formulazioni biologicamente attive un processo davvero complicato. Per potenziarne l'efficacia, è spesso utilizzato in combinazione con altri principi attivi schiarenti, tra cui gli estratti di liquirizia ed i semi di soia.

NICOTINAMIDE
La nicotinamide, amide biologicamente attiva della vitamina B3, è nota per le sue proprietà antianfiammatorie, immunomodulanti ed antiossidanti. L'azione depigmentante di questa vitamina è legata ad un effetto soppressivo sul trasferimento di melanina dai melanociti ai cheratinociti. Questi dati sono stati confermati dai risultati clinici ottenuti utilizzando nicotinamide 5% in crema.

AGENTI ESFOLIANTI
Gli agenti esfolianti, come i retinoidi topici, gli alfa-idrossiacidi ed i beta-idrossiacidi hanno il compito di accelerare l'eliminazione della melanina prodotta in eccesso, aumentando il turnover cheratinocitario.
Tra i retinoidi topici, tretinoina e adapalene sono stati usati con successo nel trattamento sia del melasma che delle discromie associate al fotoinvecchiamento. Il meccanismo d'azione di queste molecole comprende non solo un aumento del turnover cheratinocitario, con dispersione dei granuli contenenti la melanina, ma anche un incremento della penetrazione di altri agenti schiarenti. Nel melasma, infatti, per potenziarne l'efficacia e cercare di ridurre i tempi di trattamento, la tretinoina è spesso inserita all'interno di formulazioni combinate nelle quali diversi principi attivi agiscono in sinergia tra di loro. La più nota è la formula di Kligman-Willis che si ottiene dalla combinazione di idrochinone, tretinoina e desametasone, con una accorciamento importante dei tempi di trattamento

FOTOPROTEZIONE
Dato il ruolo cruciale svolto dai raggi UV nella patogenesi del melasma, un buon trattamento schiarente, sia esso di tipo cosmetico che farmacologico, non può prescindere da una adeguata protezione solare. Uno schermo solare ad ampio spettro (UVB ed UVA) e con un Sun Protection Factor (SPF > 30), dovrebbe essere applicato più volte al giorno e durante tutto l'anno.
CAMOUFLAGE
Sempre più importante nella gestione delle pazienti affette da discromie cutanee è, inoltre, il maquillage correttivo o camouflage, ottenuto con prodotti di make up in varie tonalità di beige e con una spiccata capacità coprente, in grado di nascondere in modo efficace le discromie del volto, con un notevole impatto positivo sulla qualità di vita delle pazienti.
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